[별지 제1호서식]
┍━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┓
( 년도) ┃위탁기관 명│담당요원 │위 탁 기 간 │관할 지방고용노동관서명 ┃
사업장관리카드 ┃ │(자 격) │ │ ┃
━━━━━━━━━━━━━━┠──────┼─────┼────────┼────────────┨
(제4조 관련) ┃ │ │ . . .부터│ ┃
┃ │ │ . . .까지│ ┃
┕━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━┛
1. 사업장 현황
┏━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━┯━━━┓
┃사 업 장 명 │ │사업자등록번호 │ │대표자│ ┃
┠─────────┼───────────┼────────┼───────────────┴───┴───┨
┃소 재 지 │ │위 치 │ □공단 □농공단지 □도심내 □기타( ) ┃
┠─────────┼──────┬────┼────────┴─┬──────┬──────────────┨
┃설 립 일 │ │전화번호│ │팩스번호 │ ┃
┠─────────┼──────┴────┴──────────┴──┬───┴───┬──────────┨
┃※업종코드(업종명)│ □□□□□ │사업장관리번호│ ┃
┠─────────┼─────────────────────────┴───────┴──────────┨
┃주요생산품 │ ┃
┃또는 업무 │ ┃
┠─────────┼─────┬──────┬────────┬──────┬──────┬────────┨
┃근로자수 │사무직 │사무직 외 │교대제 │건물소유 │생산방식 │노동조합 ┃
┃(계 : ) ├─┬───┼─┬────┼──────┬─┼──┬──┬┴─┬────┼─┬──┬───┨
┃ │남│여 │남│여 │유 │무│자가│임대│독립│하청 │유│무 │대표자┃
┃ ├─┼───┼─┼────┼──────┼─┼──┼──┼──┼────┼─┼──┼───┨
┃ │ │ │ │ │2교대ㆍ3교대│ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─────────┼─┴──┬┴─┴─┬──┴─┬────┴─┼──┴─┬┴──┴───┬┴─┴─┬┴───┨
┃사업장 │시작시간│종료시간│조회시간│교대시간 │점심시간│휴게시간 │교육시간│기 타 ┃
┃업무일정 │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─────────┼────┼────┼────┼──────┼────┼───────┼────┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─────────┼────┴────┴────┼──────┴────┼───────┴────┴────┨
┃근로자 대표 │성명 소속(직책) │명예산업안전감독관 │성명 소속(직책) ┃
┗━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
※ 업종코드(업종명): 한국표준산업분류(통계청 고시)에 따라 기재
2. 안전, 보건업무 담당자
┏━━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━┓
┃구 분 │성 명 │소 속(직책) │전화번호┃
┠─────────┼─────┼────────┼────┨
┃안 전 업 무 │ │ │ ┃
┃ │ │ │ ┃
┃보 건 업 무 │ │ │ ┃
┗━━━━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━┛
3. 관리책임자등 선임현황
┏━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━┯━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━┓
┃구 분 │①성명 또는 │②선임일자 │③자격ㆍ │④학력│⑤산업안전 │⑥산업안전보건 관련 교육┃
┃ │위탁기관명 │ (계약일자) │ 면허종류 │ │보건경력 │ 이수현황(최근 3년간) ┃
┃ │ │ │ │ │ ├─────┬──────┨
┃ │ │ │ │ │ │교육과정명│교육기간 ┃
┠─────┼──────┼──────┼─────┼───┼──────┼─────┼──────┨
┃안전보건 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃관리책임자│ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─────┼──────┼──────┼─────┼───┼──────┼─────┼──────┨
┃안전보건 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃총괄책임자│ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─────┼──────┼──────┼─────┼───┼──────┼─────┼──────┨
┃안전관리자│ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─────┼──────┼──────┼─────┼───┼──────┼─────┼──────┨
┃보건관리자│ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─────┼──────┼──────┼─────┼───┼──────┼─────┼──────┨
┃산업보건의│ │ │ │ │ │ │ ┃
┗━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━┷━━━┷━━━━━━┷━━━━━┷━━━━━━┛
※ ③~⑥ 사항은 안전보건관리책임자 등을 자체 선임한 경우에만 기재
4. 업무(작업) 개요
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃업무(작업) 절차도 ┃
┠────────────────────────────────┨
┃ ┃
┣━━━┯━━━┯━━━━━━━┯━━━━┯━━━━━━━┯━━━┫
┃부 서 │단 위 │유해·위험인자│근로자수│작 업 내 용│비 고┃
┃또 는 │작 업 │ │ │ │ ┃
┃공 정 │장 소 │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼───────┼────┼───────┼───┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼───────┼────┼───────┼───┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼───────┼────┼───────┼───┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼───────┼────┼───────┼───┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼───────┼────┼───────┼───┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼───────┼────┼───────┼───┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼───────┼────┼───────┼───┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┠───┼───┼───────┼────┼───────┼───┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┗━━━┷━━━┷━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━┷━━━┛
※ 공정별로 직접 작성하거나 별도의 공정도로 대체할 수 있음
5. 입ㆍ퇴사자 현황
┏━━┯━━━━┯━━┯━━┯━━┯━━┯━━┯━━┯━━┯━━┯━━┯━━┯━━┯━━┓
┃연도│ 월 │1월 │2월 │3월 │4월 │5월 │6월 │7월 │8월 │9월 │10월│11월│12월┃
┃ │구분 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┨
┃ │입사자 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┨
┃ │퇴사자 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┨
┃ │입사자 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┨
┃ │퇴사자 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┗━━┷━━━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┷━━┛
※ 해당 연도의 월별 입ㆍ퇴사자 수 현황을 기재
6. 산업재해 발생현황
1) 연도별ㆍ월별 현황
┏━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━┓
┃ 구분│①근로자수│재 해 자 수 │③ 재 해 율 │비 고 ┃
┃연도 │ ├───┬────┬────┬────┤③=②/①×100 │ ┃
┃ │ │② 계 │사 망 │부 상 │직 업 병│ │ ┃
┠─────┼─────┼───┼────┼────┼────┼───────┼───┨
┃2 년 전 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─────┼─────┼───┼────┼────┼────┼───────┼───┨
┃1 년 전 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠┬────┼─────┼───┼────┼────┼────┼───────┼───┨
┃│1월 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃├────┼─────┼───┼────┼────┼────┼───────┼───┨
┃│2월 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃├────┼─────┼───┼────┼────┼────┼───────┼───┨
┃│3월 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃├────┼─────┼───┼────┼────┼────┼───────┼───┨
┃│4월 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃├────┼─────┼───┼────┼────┼────┼───────┼───┨
┃│5월 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃├────┼─────┼───┼────┼────┼────┼───────┼───┨
┃│6월 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃├────┼─────┼───┼────┼────┼────┼───────┼───┨
┃│7월 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃├────┼─────┼───┼────┼────┼────┼───────┼───┨
┃│8월 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃├────┼─────┼───┼────┼────┼────┼───────┼───┨
┃│9월 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃├────┼─────┼───┼────┼────┼────┼───────┼───┨
┃│10월 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃├────┼─────┼───┼────┼────┼────┼───────┼───┨
┃│11월 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃├────┼─────┼───┼────┼────┼────┼───────┼───┨
┃│12월 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃├────┼─────┼───┼────┼────┼────┼───────┼───┨
┠┤1월 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃├────┼─────┼───┼────┼────┼────┼───────┼───┨
┃│2월 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃├────┼─────┼───┼────┼────┼────┼───────┼───┨
┃│3월 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃├────┼─────┼───┼────┼────┼────┼───────┼───┨
┃│4월 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃├────┼─────┼───┼────┼────┼────┼───────┼───┨
┃│5월 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃├────┼─────┼───┼────┼────┼────┼───────┼───┨
┃│6월 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃├────┼─────┼───┼────┼────┼────┼───────┼───┨
┃│7월 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃├────┼─────┼───┼────┼────┼────┼───────┼───┨
┃│8월 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃├────┼─────┼───┼────┼────┼────┼───────┼───┨
┃│9월 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃├────┼─────┼───┼────┼────┼────┼───────┼───┨
┃│10월 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃├────┼─────┼───┼────┼────┼────┼───────┼───┨
┃│11월 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃├────┼─────┼───┼────┼────┼────┼───────┼───┨
┃│12월 │ │ │ │ │ │ │ ┃
┗┷━━━━┷━━━━━┷━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━━━━┷━━━┛
※ 재해율은 해당 연도 및 해당 월의 누계로 작성함.
2) 재해자별 현황
┏━━┯━━┯━━━━┯━━━━┯━━━━┯━━━━┯━━━┯━━━┯━━━━━━┓
┃연도│연번│재해자명│생년월일│산재요양│산재요양│재해 │상병명│재해발생경위┃
┃ │ │ │ │신청일자│승인일자│발생일│ │ ┃
┠──┼──┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼──────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼──────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼──────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼──────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼──────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼──────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼──────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼──────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼──────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼──────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼──────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼────┼────┼────┼────┼───┼───┼──────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┗━━┷━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━┷━━━┷━━━━━━┛
※ 해당 연도 산재요양승인 받은 사람을 대상으로 기재
7. 안전보건관리규정 제ㆍ개정내용
┏━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┓
┃구분│제ㆍ개정일│주 요 내 용┃
┠──┼─────┼─────────────┨
┃ │ │ ┃
┠──┼─────┼─────────────┨
┃ │ │ ┃
┠──┼─────┼─────────────┨
┃ │ │ ┃
┗━━┷━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┛
8. 산업안전보건위원회 운영
┏━━┯━━┯━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┓
┃연도│연번│회의 │정기ㆍ임시 │주 요 안 건┃
┃ │ │개최일│회 의 여 부 │ ┃
┠──┼──┼───┼──────┼─────────────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼───┼──────┼─────────────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼───┼──────┼─────────────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼───┼──────┼─────────────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼───┼──────┼─────────────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼───┼──────┼─────────────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼───┼──────┼─────────────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼───┼──────┼─────────────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┗━━┷━━┷━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┛
9. 위험성평가
1) 위험성평가 실시 현황
┏━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃정기평가│실시기간 │실시자(직책/성명) │실시 결과 ┃
┃ ├─────────┼────┬─────────┼────────────────┨
┃ │~ │/ │/ │ ┃
┃ │ ├────┼─────────┤ ┃
┃ │ │/ │/ │ ┃
┃ ├─────────┼────┼─────────┼────────────────┨
┃ │~ │/ │/ │ ┃
┃ │ ├────┼─────────┤ ┃
┃ │ │/ │/ │ ┃
┣━━━━┿━━━━━━━━━┿━━━━┿━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃수시평가│대상작업 또는 공정│실시기간│실시자(직책/성명) │실시 결과 ┃
┃ ├─────────┼────┼─────────┼────────────────┨
┃ │ │~ │/ │ ┃
┃ │ │ ├─────────┤ ┃
┃ │ │ │/ │ ┃
┃ ├─────────┼────┼─────────┼────────────────┨
┃ │ │~ │/ │ ┃
┃ │ │ ├─────────┤ ┃
┃ │ │ │/ │ ┃
┃ ├─────────┼────┼─────────┼────────────────┨
┃ │ │~ │/ │ ┃
┃ │ │ ├─────────┤ ┃
┃ │ │ │/ │ ┃
┃ ├─────────┼────┼─────────┼────────────────┨
┃ │ │~ │/ │ ┃
┃ │ │ ├─────────┤ ┃
┃ │ │ │/ │ ┃
┣━━━━┿━━━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━┯━┷━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃교육 │사업주 교육 │평가담당자 교육 ┃
┃ ├──────────┬───────────┼────────┬─────────┨
┃ │교육기간 │수료자(직책/성명) │교육기간 │수료자(직책/성명) ┃
┃ ├──────────┼───────────┼────────┼─────────┨
┃ │~ │ │~ │ ┃
┣━━━━┿━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━┿━━━━━━━━━┫
┃컨설팅 │컨설팅 기간 │수행 기관 또는 전문가 │주요 컨설팅 내용│참고사항 ┃
┃ ├──────────┼───────────┼────────┼─────────┨
┃ │~ │ │~ │ ┃
┗━━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━┛
2) 인정 제도의 참여
┏━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃인정신청일│심사 결과 ┃
┃ ├───┬─────┬───────┬────────────────────┨
┃ │결정일│인정 여부 │인정 유효기간 │기타(인정을 받은 사내 수급업체 등 기재) ┃
┠─────┼───┼─────┼───────┼────────────────────┨
┃ │ │ │~ │ ┃
┗━━━━━┷━━━┷━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
10. 근로자 건강증진활동
1) 건강증진활동 추진체제
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯┓
┃건강증진활동 총괄부서 │┃
┠──────────────────┼┨
┃건강증진활동추진자(직책/성명) │┃
┠──────────────────┼┨
┃건강증진활동 추진 예산, 인력, 시설 │┃
┃및 장비 등 현황 │┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷┛
2) 건강증진활동 추진현황
┏━━━┯━━━━━━┓
┃일 자 │활 동 내 용 ┃
┠───┼──────┨
┃ │ ┃
┠───┼──────┨
┃ │ ┃
┠───┼──────┨
┃ │ ┃
┠───┼──────┨
┃ │ ┃
┠───┼──────┨
┃ │ ┃
┠───┼──────┨
┃ │ ┃
┠───┼──────┨
┃ │ ┃
┠───┼──────┨
┃ │ ┃
┠───┼──────┨
┃ │ ┃
┗━━━┷━━━━━━┛
3) 건강증진활동 실시결과 평가
┏━━━┯━━━━━━┓
┃일 자 │평 가 결 과 ┃
┠───┼──────┨
┃ │ ┃
┠───┼──────┨
┃ │ ┃
┠───┼──────┨
┃ │ ┃
┠───┼──────┨
┃ │ ┃
┠───┼──────┨
┃ │ ┃
┠───┼──────┨
┃ │ ┃
┗━━━┷━━━━━━┛
11. 위험기계ㆍ기구 방호조치
┏━━━━━┯━━━━━┯━━┯━━━━━━━━━┯━━━━┓
┃취급부서명│기계기구명│보유│방 호 조 치 │변동사항┃
┃ │ │대수├────┬────┤ ┃
┃ │ │ │설치대수│미비대수│ ┃
┠─────┼─────┼──┼────┼────┼────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┠─────┼─────┼──┼────┼────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┠─────┼─────┼──┼────┼────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┠─────┼─────┼──┼────┼────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┠─────┼─────┼──┼────┼────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┠─────┼─────┼──┼────┼────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┠─────┼─────┼──┼────┼────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┠─────┼─────┼──┼────┼────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┠─────┼─────┼──┼────┼────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┠─────┼─────┼──┼────┼────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┗━━━━━┷━━━━━┷━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━┛
※ 산업안전보건법 시행규칙 제98조(방호조치)에 따른 방호장치만 기재
12. 보호구
┏━━━━┯━━━━┯━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━┓
┃보호구명│지급대상│지급대상│지급수량│인증번호· │변동사항┃
┃ │작 업 명│근로자수│ │자율안전확인번호│ ┃
┠────┼────┼────┼────┼────────┼────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼────┼────┼────┼────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼────┼────┼────┼────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼────┼────┼────┼────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼────┼────┼────┼────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼────┼────┼────┼────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼────┼────┼────┼────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼────┼────┼────┼────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼────┼────┼────┼────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼────┼────┼────┼────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ ┃
┗━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━┛
13. 안전검사
┏━━━━━━━┯━━┯━━┯━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃대상설비 또는 │대수│검사│검사기관명│연 도 별 실 시 일 자 ┃
┃기계ㆍ기구명 │ │주기│ ├──┬───┬──┬───┬──┬───┬──┬───┨
┃ │ │ │ │연도│실시일│연도│실시일│연도│실시일│연도│실시일┃
┠───────┼──┼──┼─────┼──┼───┼──┼───┼──┼───┼──┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───────┼──┼──┼─────┼──┼───┼──┼───┼──┼───┼──┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───────┼──┼──┼─────┼──┼───┼──┼───┼──┼───┼──┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───────┼──┼──┼─────┼──┼───┼──┼───┼──┼───┼──┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───────┼──┼──┼─────┼──┼───┼──┼───┼──┼───┼──┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───────┼──┼──┼─────┼──┼───┼──┼───┼──┼───┼──┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───────┼──┼──┼─────┼──┼───┼──┼───┼──┼───┼──┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───────┼──┼──┼─────┼──┼───┼──┼───┼──┼───┼──┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───────┼──┼──┼─────┼──┼───┼──┼───┼──┼───┼──┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───────┼──┼──┼─────┼──┼───┼──┼───┼──┼───┼──┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───────┼──┼──┼─────┼──┼───┼──┼───┼──┼───┼──┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───────┼──┼──┼─────┼──┼───┼──┼───┼──┼───┼──┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───────┼──┼──┼─────┼──┼───┼──┼───┼──┼───┼──┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───────┼──┼──┼─────┼──┼───┼──┼───┼──┼───┼──┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───────┼──┼──┼─────┼──┼───┼──┼───┼──┼───┼──┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───────┼──┼──┼─────┼──┼───┼──┼───┼──┼───┼──┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───────┼──┼──┼─────┼──┼───┼──┼───┼──┼───┼──┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───────┼──┼──┼─────┼──┼───┼──┼───┼──┼───┼──┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───────┼──┼──┼─────┼──┼───┼──┼───┼──┼───┼──┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───────┼──┼──┼─────┼──┼───┼──┼───┼──┼───┼──┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───────┼──┼──┼─────┼──┼───┼──┼───┼──┼───┼──┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───────┼──┼──┼─────┼──┼───┼──┼───┼──┼───┼──┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───────┼──┼──┼─────┼──┼───┼──┼───┼──┼───┼──┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───────┼──┼──┼─────┼──┼───┼──┼───┼──┼───┼──┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───────┼──┼──┼─────┼──┼───┼──┼───┼──┼───┼──┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───────┼──┼──┼─────┼──┼───┼──┼───┼──┼───┼──┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───────┼──┼──┼─────┼──┼───┼──┼───┼──┼───┼──┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠───────┼──┼──┼─────┼──┼───┼──┼───┼──┼───┼──┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┗━━━━━━━┷━━┷━━┷━━━━━┷━━┷━━━┷━━┷━━━┷━━┷━━━┷━━┷━━━┛
※ 안전검사 대상: 「안전검사 절차에 관한 고시」 별표 1에 따른 안전검사대상 기계
※ 자율검사프로그램에 따라 자체적으로 검사 실시(안전검사 주기의 1/2)
※ 해당 연도를 포함하여 최근 3년분 기재
14. 위험물질
┏━━━━┯━━┯━━━━┯━━━━┯━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┓
┃취급공정│분류│물 질 명│취급량 │관 리 │「물질안전보건자료의 작성ㆍ비치 등에 │변동사항┃
┃ │ │ │(kg/월) │상 태 │관한 기준」위반에 따른 조치사항 │ ┃
┃ │ │ │ │ │(물질안전보건자료 게시, 경고표지 │ ┃
┃ │ │ │ │ │부착, 교육실시 등) │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼───┼───────────────────┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼───┼───────────────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼───┼───────────────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼───┼───────────────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼───┼───────────────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼───┼───────────────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼───┼───────────────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼───┼───────────────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼───┼───────────────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼───┼───────────────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼───┼───────────────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼───┼───────────────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼───┼───────────────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼───┼───────────────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼───┼───────────────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼───┼───────────────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼───┼───────────────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼───┼───────────────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼───┼───────────────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼───┼───────────────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼───┼───────────────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼───┼───────────────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼───┼───────────────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼───┼───────────────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼───┼───────────────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼───┼───────────────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼───┼───────────────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼───┼───────────────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼───┼───────────────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼───┼───────────────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼───┼───────────────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼───┼───────────────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼───┼───────────────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼───┼───────────────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼───┼───────────────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┼──┼────┼────┼───┼───────────────────┤ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┗━━━━┷━━┷━━━━┷━━━━┷━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━┛
※ 분류: 「산업안전보건기준에 관한 규칙」 [별표1]에 따른 물질을 아래 코드로 기재
┏━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━┓
┃구분│폭발성 물질 및│물반응성 물질 │산화성 액체 및 │인화성 액체 │인화성 가스 │부식성 물질 │급성 독성 물질┃
┃ │유기과산화물 │및 인화성 고체│산화성 고체 │ │ │ │ ┃
┠──┼───────┼───────┼────────┼──────┼──────┼──────┼───────┨
┃코드│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 ┃
┗━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━┛
15. 유해물질
┏━━━━━━┯━┯━━━━━┯━━━━┯━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃취 급 공 정 │분│물 질 명│취급량 │사용│관 리 상 태 ┃
┃ │류│ │(kg/월) │용도├──┬────┬────┬────┬────┬────┨
┃ │ │ │ │ │노출│밀폐ㆍ │보호구 │물질안 │경고표지│물질안 ┃
┃ │ │ │ │ │수준│국소배기│지급ㆍ │전보건 │부착여부│전보건 ┃
┃ │ │ │ │ │ │상태 │착용상태│자료 게 │ │자료 ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │시 또는 │ │교육 실 ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │비치 여 │ │시 여부 ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │부 │ │ ┃
┠──────┼─┼─────┼────┼──┼──┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼─┼─────┼────┼──┼──┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼─┼─────┼────┼──┼──┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼─┼─────┼────┼──┼──┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼─┼─────┼────┼──┼──┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼─┼─────┼────┼──┼──┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼─┼─────┼────┼──┼──┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼─┼─────┼────┼──┼──┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼─┼─────┼────┼──┼──┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼─┼─────┼────┼──┼──┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼─┼─────┼────┼──┼──┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼─┼─────┼────┼──┼──┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼─┼─────┼────┼──┼──┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼─┼─────┼────┼──┼──┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼─┼─────┼────┼──┼──┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼─┼─────┼────┼──┼──┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼─┼─────┼────┼──┼──┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──────┼─┼─────┼────┼──┼──┼────┼────┼────┼────┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┗━━━━━━┷━┷━━━━━┷━━━━┷━━┷━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━┛
※ 분류: 「산업안전보건기준에 관한 규칙」 제420조, 제439조 및 제440조에 따른 물질을 아래 코드로 기재
ㆍ 유기화합물 01
──
ㆍ 금속류 02
──
ㆍ 산ㆍ알카리류 03
──
ㆍ 가스상물질류 04
──
16. 사업장 안전보건교육
┏━━┯━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━┯━━┯━━━┯━━━┓
┃일자│교육│교 육 내 용 │교육인원 │교육│장 소 │실시자┃
┃ │종류│ ├──┬──┤방법│ │ ┃
┃ │ │ │대상│참석│ │ │ ┃
┠──┼──┼─────────┼──┼──┼──┼───┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────────┼──┼──┼──┼───┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────────┼──┼──┼──┼───┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────────┼──┼──┼──┼───┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────────┼──┼──┼──┼───┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────────┼──┼──┼──┼───┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────────┼──┼──┼──┼───┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────────┼──┼──┼──┼───┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────────┼──┼──┼──┼───┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────────┼──┼──┼──┼───┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────────┼──┼──┼──┼───┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────────┼──┼──┼──┼───┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────────┼──┼──┼──┼───┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────────┼──┼──┼──┼───┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────────┼──┼──┼──┼───┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────────┼──┼──┼──┼───┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────────┼──┼──┼──┼───┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────────┼──┼──┼──┼───┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────────┼──┼──┼──┼───┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────────┼──┼──┼──┼───┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────────┼──┼──┼──┼───┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────────┼──┼──┼──┼───┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────────┼──┼──┼──┼───┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────────┼──┼──┼──┼───┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────────┼──┼──┼──┼───┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────────┼──┼──┼──┼───┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼─────────┼──┼──┼──┼───┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┗━━┷━━┷━━━━━━━━━┷━━┷━━┷━━┷━━━┷━━━┛
※ 교육종류: 정기교육, 채용 시 교육, 작업내용 변경 시 교육, 특별교육으로 기재
※ 교육방법: 강의식, 실습식, 현장견학, 통신교육, 위탁교육 등으로 기재
17. 근로자 건강상담
┏━━┯━━━━┯━━━┯━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━┯━━━┓
┃일자│상 담 │소속 │성별 │상담(지도)내용│상담 후 건의사항│상담자│사업주┃
┃및 │근로자 │부서 │(연령)│ │ │ │확인 ┃
┃시간│ │(직종)│ │ │ │ │ ┃
┠──┼────┼───┼───┼───────┼────────┼───┼───┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┗━━┷━━━━┷━━━┷━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━┷━━━┛
※ 상담내용은 요점만 간략하게 작성
※ 상담 후 건의사항: 해당 근로자에 대한 상담내용에 근거하여 전문기관이 사업주에게 건의한 사항
<예> 기계 설비 점검, 근로자에 대한 교육, 정밀검사 실시, 병ㆍ의원 의뢰, 사업주에 대한 개선 건의 등을 기재
※ 위 서식의 형태는 자율적으로 정하여 사용할 수 있음. 다만, 일자 및 시간, 상담 근로자, 성별 등 위의 항목이 모두 포함되어야 함
18. 위탁업무수행 일지(총괄)
┏━┯━━┯━━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━┓
┃연│방문│업무수행자│업무수행│문제점 및 개선지도사항│사업주 조치내용 │사업주 ┃
┃도│일자├──┬──┤내 용│ │ │확 인 ┃
┃ │ │자격│성명│ │ ├───┬───┬───┤서 명 ┃
┃ │ │ │ │ │ │개 선│진 행│미개선│ ┃
┠─┼──┼──┼──┼────┼───────────┼───┼───┼───┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼──┼──┼────┼───────────┼───┼───┼───┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼──┼──┼────┼───────────┼───┼───┼───┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼──┼──┼────┼───────────┼───┼───┼───┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼──┼──┼────┼───────────┼───┼───┼───┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼──┼──┼────┼───────────┼───┼───┼───┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼──┼──┼────┼───────────┼───┼───┼───┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼──┼──┼────┼───────────┼───┼───┼───┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼──┼──┼────┼───────────┼───┼───┼───┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼──┼──┼────┼───────────┼───┼───┼───┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼──┼──┼────┼───────────┼───┼───┼───┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼──┼──┼────┼───────────┼───┼───┼───┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┗━┷━━┷━━┷━━┷━━━━┷━━━━━━━━━━━┷━━━┷━━━┷━━━┷━━━━┛
┏━┯━━┯━━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━┓
┃연│방문│업무수행자│업무수행│문제점 및 개선지도사항│사업주 조치내용 │사업주 ┃
┃도│일자│ │내 용│ ├───┬───┬───┤확 인 ┃
┃ │ ├──┬──┤ │ │개 선│진 행│미개선│서 명 ┃
┃ │ │자격│성명│ │ │ │ │ │ ┃
┠─┼──┼──┼──┼────┼───────────┼───┼───┼───┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼──┼──┼────┼───────────┼───┼───┼───┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼──┼──┼────┼───────────┼───┼───┼───┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼──┼──┼────┼───────────┼───┼───┼───┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼──┼──┼────┼───────────┼───┼───┼───┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼──┼──┼────┼───────────┼───┼───┼───┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼──┼──┼────┼───────────┼───┼───┼───┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼──┼──┼────┼───────────┼───┼───┼───┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼──┼──┼────┼───────────┼───┼───┼───┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼──┼──┼────┼───────────┼───┼───┼───┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼──┼──┼────┼───────────┼───┼───┼───┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼──┼──┼────┼───────────┼───┼───┼───┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┗━┷━━┷━━┷━━┷━━━━┷━━━━━━━━━━━┷━━━┷━━━┷━━━┷━━━━┛
┏━┯━━┯━━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━┓
┃연│방문│업무수행자│업무수행│문제점 및 개선지도사항│사업주 조치내용 │사업주 ┃
┃도│일자│ │내 용│ ├───┬───┬───┤확 인 ┃
┃ │ ├──┬──┤ │ │개 선│진 행│미개선│서 명 ┃
┃ │ │자격│성명│ │ │ │ │ │ ┃
┠─┼──┼──┼──┼────┼───────────┼───┼───┼───┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼──┼──┼────┼───────────┼───┼───┼───┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼──┼──┼────┼───────────┼───┼───┼───┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼──┼──┼────┼───────────┼───┼───┼───┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼──┼──┼────┼───────────┼───┼───┼───┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼──┼──┼────┼───────────┼───┼───┼───┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼──┼──┼────┼───────────┼───┼───┼───┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼──┼──┼────┼───────────┼───┼───┼───┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┗━┷━━┷━━┷━━┷━━━━┷━━━━━━━━━━━┷━━━┷━━━┷━━━┷━━━━┛
19. 안전보건관리책임자 면담
┏━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┓
┃면담일자│주요 면담 내용 │면담자 성명 ┃
┃ ├─────────┬───────┤(직 책)┃
┃ │안전·보건관리상태│개선 필요사항 │ ┃
┠────┼─────────┼───────┼──────┨
┃ │ │ │ ┃
┠────┼─────────┼───────┼──────┨
┃ │ │ │ ┃
┠────┼─────────┼───────┼──────┨
┃ │ │ │ ┃
┠────┼─────────┼───────┼──────┨
┃ │ │ │ ┃
┗━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━┛
20. 응급의료체계
┏━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃지 정 의 료 기 관 │ 유ㆍ무 │소재지 │ (☏ )┃
┃ │(의료기관명: ) │ │ ┃
┠─────────┼───┬───┬─────────┴────┼──────┬─────────────┨
┃응급처치담당자지정│유ㆍ무│구급함│유ㆍ무 │구급함 형태 │부착용ㆍ휴대용 ┃
┠─┬───────┼───┴───┴──────────────┴──────┴─────────────┨
┃내│위생기구 │ 체온계( ), 가위( ), 핀셋( ), 설압자( ), 부목( ), 삼각건( ), ┃
┃ │ │ 혈압계( ), 기타( ) ┃
┃용├───────┼───────────────────────────────────────────┨
┃ │위생물품 │ 탄력붕대( ), 지혈붕대( ), 일반붕대( ), 반창고( ), 탈지면( ), 거즈( ),┃
┃물│ │ 기타( ) ┃
┃ ├───────┼───────────────────────────────────────────┨
┃ │외 용 약 │ 소독용 알콜( ), H2O2( ), Betadine( ), Vaseline( ), 생리식염수( ), ┃
┃ │ │ 기타( ) ┃
┗━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
※ 보유하고 있을 경우 ( )안에 ○표로 기재
21. 사업장 약도
┏┓
┃┃
┗┛