지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 전체 원문

■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별표 1]

안전관리규정의 세부항목 및 수립기준(제2조제1항 관련)

지하시설물의 명칭, 위치, 규모, 용도 및 관리주체 등

안전관리조직 및 임무에 관한 사항으로서 지하시설물의 관리에 관한 토목건축,

전기통신, 기계설비 등 분야별 안전점검 및 확인을 위한 관리인원의 조직표

사항

1) 점검을 수행하는 데 필요한 인원, 장비 및 기기

2) 기존에 발생한 결함을 확인하기 위한 기존 점검 자료

3) 점검기간과 예상 작업시간

4) 주변 시설물 등의 관리자 또는 주민과의 협조체계

5) 특별한 주의가 필요한 사항에 대한 판단

변화, 시급성 등을 고려하여 가장 바람직한 시기ㆍ기간을 결정

지하시설물의 보호, 보수 및 보강 등 지하시설물과 주변지반의 안전 확보 및 유

지관리에 관한 사항

지반침하 등 비상사태에 대비한 비상연락망, 비상동원조직, 경보체제, 응급조치

및 복구 등에 관한 사항

■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별표 2] <개정 2022. 1. 28.>

지하안전평가서등 및 기초자료의 거짓ㆍ부실 작성에 관한 판단기준(제10조 관련)

한다)를 거짓으로 작성했다고 판단되는 경우

적은 것으로 인지되도록 하는 경우로서 다음의 어느 하나에 해당하는 경우

1) 지반현황을 조사하지 않거나 일부만 조사하고도 지반현황을 적정하게 조

사한 것으로 지하안전평가서등 및 기초자료에 제시한 경우

2) 「지하안전관리에 관한 특별법」 제43조에 따른 지하정보 등 국가기관 및

공공기관에서 제공하는 자료를 사실과 다르게 인용한 경우

자료를 고의로 사실과 다르게 작성하여 지하에 미치는 영향이 적은 것으로

인지되도록 한 경우

에도 참여한 것으로 작성한 경우

목의 어느 하나에 해당하는 경우로서 승인기관의 장 또는 국토교통부장관의 검

토 또는 협의 시 지하안전평가서등의 적절한 검토 또는 협의가 어렵다고 인정

되는 경우

등의 기본현황자료에 포함하지 않은 경우

항목 및 방법 등에 따라 조사를 하지 않아 지하안전에 미치는 영향 등을 누

락한 경우

평가서등 작성 시 누락한 경우

■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별표 3] <개정 2024. 7. 30.>

안전점검 대상 지하시설물의 종류 및 주변지반의 범위, 안전점검의 실시 시기 및 방법

(제16조제1항 관련)

┌───────┬─────────────────────────────────┐

│구분 │세부내용 │

├───────┼─────────────────────────────────┤

│1. 안전점검 대│「도로법」제2조제1호의 도로 및 「철도의 건설 및 철도시설 유지관 │

│상 지하시설물 │리에 관한 법률」 제2조제6호가목 중 철도의 선로(선로에 딸리는 │

│ │시설을 포함한다. 이하 같다) 아래에 설치된 다음 각 목의 어느 하 │

│ │나에 해당하는 지하시설물 │

│ │ 가. 영 제2조제1호의 수도 중 직경 500밀리미터 이상의 상수도관 │

│ │ 나. 영 제2조제2호의 하수도 중 직경 500밀리미터 이상의 하수도관 │

│ │ 다. 영 제2조제3호의 전기설비 중 직경 500밀리미터 이상의 전기설비│

│ │ 라. 영 제2조제4호의 전기통신설비 중 직경 500밀리미터 이상의 전 │

│ │기통신설비 │

│ │ 마. 영 제2조제5호의 가스공급시설 중 직경 500밀리미터 이상의 가 │

│ │스공급시설 │

│ │ 바. 영 제2조제6호의 공급시설 중 직경 500밀리미터 이상 수송관 │

│ │ 사. 영 제2조제7호의 공동구, 지하도로 및 지하광장 │

│ │ 아. 영 제2조제8호의 도로 │

│ │ 자. 영 제2조제9호의 도시철도시설 │

│ │ 차. 영 제2조제10호의 철도시설 │

│ │ 카. 영 제2조제11호의 주차장 │

│ │ 타. 영 제2조제13호의 지하도상가 │

│ │ 파. 영 제2조제14호의 고압가스배관 중 직경 500밀리미터 이상의 │

│ │고압가스배관 │

│ │ 하. 영 제2조제15호의 제조소등 │

│ │ 거. 영 제2조제16호의 유해화학물질을 이송하는 배관 중 직경 500 │

│ │밀리미터 이상의 배관 │

├───────┼─────────────────────────────────┤

│2. 안전점검 대│지하시설물을 중심으로 지하시설물의 매설 깊이의 2분의 1에 해당하 │

│상 주변지반의 │는 범위의 지표(이하 "주변지반"이라 한다)에 대하여 안전점검을 실 │

│범위 │시한다. 다만, 주변지반에 건축물 등이 설치되어 기술적으로 안전점 │

│ │검이 어려운 경우에는 건축물이 설치된 면적을 제외한 나머지 면적 │

│ │에 대하여 안전점검을 실시한다. │

├───────┼─────────────────────────────────┤

│3. 안전점검의 │가. 지반침하 육안조사: 연 1회 이상 │

│실시 시기 및 │나. 지표투과레이더 탐사를 통한 공동(空洞)조사: 종전의 조사 완료 │

│방법 │일을 기준으로 매 5년마다 1회 이상 │

└───────┴─────────────────────────────────┘

비고

시설물이 다발관의 형태인 경우에는 다발관을 구성하는 관의 단면적의 합과 같은 면

적을 가지는 원의 직경을 해당 시설물의 직경으로 본다.

시설물이 원형이 아닌 경우에는 해당 시설물의 횡단면적 중 가장 넓은 면적과 같은

면적을 가지는 원의 직경을 해당 시설물의 직경으로 본다.

■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별표 4]

중점관리대상 위험표지의 크기 및 기재사항 등(제19조제1항 관련)

중점관리대상 위험표지의 규격ㆍ재질 및 색상

1) 표지판: 가로 1.2미터 × 세로 1미터 이상

2) 기둥: 지름 10센티미터 이상으로 바닥에서 표지판 하단까지 2미터 이상

1) 표지판 바탕: 노랑

2) 글씨: 검정색. 다만, "위험 시설 및 지역"은 빨간색으로 표시함.

┌───────────────────────────────┐

│ │

│ │

│ 지반침하 위험 시설 및 지역 │

│ │

│ │

│┌─────────────────────────────┐│

││이 지역은 「지하안전관리에 관한 특별법」 제 ││

││35조에 따른 지반침하의 위험이 확인된 시설 및 ││

││지역입니다. 이 지역을 통행하는 사람이나 차량 ││

││은 안전에 유의하시기 바랍니다. ││

││문의(OO시청, T. (12-345-6789) ││

││OO 시장(군수ㆍ구청장) ││

││ ││

││ ││

││ ││

││ ││

││ ││

│└─────────────────────────────┘│

│ │

└──────────────┬─┬──────────────┘

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

└─┘

■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙[별지 제1호서식] <신설 2023. 10. 31.>

안전관리계획ㆍ안전관리규정 확인 점검표

점검개요

┌─────────┬───────────────────────────┬─────┬─────┐

│구분 │점 검 항 목 │점검 결과 │조치 결과 │

├─────────┼───────────────────────────┼─────┼─────┤

│가. 안전관리계획 │1) 지반안전성 검토 관련 │ │ │

│준수 여부 ├───────────────────────────┼─────┼─────┤

│(건설사업자, │ 가) 벽체, 지지구조, 띠장, 중간파일 등 흙막이 가시 │ │ │

│주택건설등록업자 │설을 설계도면에 따라 설치했는가? │ │ │

│대상) ├───────────────────────────┼─────┼─────┤

│ │ 2) 계측계획 관련 │ │ │

│ ├───────────────────────────┼─────┼─────┤

│ │ 가) 계측기별 설치 수량, 위치, 빈도, 시기 등 │ │ │

│ │계측관리기준을 준수하고 있는가? │ │ │

│ ├───────────────────────────┼─────┼─────┤

│ │ 나) 계측 결과 계측관리기준을 초과한 적이 있 │ │ │

│ │는가? │ │ │

│ ├───────────────────────────┼─────┼─────┤

│ │ 나-1) (계측관리기준 초과 시) 안전관리계획에 따 │ │ │

│ │른 대응방안을 이행했는가? │ │ │

│ ├───────────────────────────┼─────┼─────┤

│ │ 3) 지반침하 취약구간 보강 및 차수방안 관련(차 │ │ │

│ │수그라우팅 공법 적용 시) │ │ │

│ ├───────────────────────────┼─────┼─────┤

│ │ 가) 차수그라우팅 시험시공을 실시했는가? │ │ │

│ ├───────────────────────────┼─────┼─────┤

│ │ 나) 설계도면에 따라 차수공법을 시공했는가? │ │ │

│ ├───────────────────────────┼─────┼─────┤

│ │ 다) 시험시공 결과에 따른 투수계수를 확보하고 │ │ │

│ │있는가? │ │ │

│ ├───────────────────────────┼─────┼─────┤

│ │ 4) 발파암 굴착 공법 관련(발파암 굴착 시) │ │ │

│ ├───────────────────────────┼─────┼─────┤

│ │ 가) 공사장 주변에 대한 발파 영향을 확인하기 │ │ │

│ │위한 시험발파를 실시했는가? │ │ │

│ ├───────────────────────────┼─────┼─────┤

│ │ 나) 발파암 굴착 시 진동ㆍ소음 허용기준을 준수 │ │ │

│ │하고 있는가? │ │ │

│ ├───────────────────────────┼─────┼─────┤

│ │ 5) 공사 현장 내ㆍ외부 배수시설 관련 │ │ │

│ ├───────────────────────────┼─────┼─────┤

│ │ 가) 공사현장 내ㆍ외부 배수시설을 정기적으로 │ │ │

│ │점검하는가? │ │ │

│ ├───────────────────────────┼─────┼─────┤

│ │ 나) 일일 토사 유출량을 모니터링하는가? │ │ │

│ ├───────────────────────────┼─────┼─────┤

│ │ 다) 벽체, 바닥 등 공사 현장에서 지하수가 유출된 곳 │ │ │

│ │이 있는가? │ │ │

│ ├───────────────────────────┼─────┼─────┤

│ │ 다-1) (지하수 유출 시) 공사장 지하수 및 토사 │ │ │

│ │유출 관리방안에 따른 조치를 실시했는가? │ │ │

│ ├───────────────────────────┼─────┼─────┤

│ │ 라) 현장 부지 내ㆍ외부 배수로 정비 상태 점검 및 우 │ │ │

│ │천 시 배수(맨홀, 침사지, 펌핑 등)를 이행하고 │ │ │

│ │있는가? │ │ │

│ ├───────────────────────────┼─────┼─────┤

│ │ 6) 굴착공사 주변지역 확인 │ │ │

│ ├───────────────────────────┼─────┼─────┤

│ │ 가) 안전관리계획에 따라 대상사업 영향범위 내 지 │ │ │

│ │하매설물에 대한 CCTV 조사 및 지하물리탐사를 │ │ │

│ │실시했는가?(착공 전, 공사 완료 시 등) │ │ │

│ ├───────────────────────────┼─────┼─────┤

│ │ 나) CCTV 조사 및 지하물리탐사 후 안전관리계획에 │ │ │

│ │따른 조치를 이행했는가? │ │ │

├─────────┼───────────────────────────┼─────┼─────┤

│나. 안전관리규정 │ 1) 지하시설물의 명칭, 위치, 규모, 용도 및 관 │ │ │

│준수 여부 │리주체 등 중 변경사항이 있는가? │ │ │

│(지하시설물관리자 ├───────────────────────────┼─────┼─────┤

│대상) │ 2) 지하시설물의 안전점검 및 확인을 위한 관리 │ │ │

│ │인원을 조직표에 따라 편성, 운영하고 있는 │ │ │

│ │가? │ │ │

│ ├───────────────────────────┼─────┼─────┤

│ │ 3) 안전점검 항목 준수 여부 │ │ │

│ ├───────────────────────────┼─────┼─────┤

│ │ 가) 기존 점검자료를 보유하고 있는가? │ │ │

│ ├───────────────────────────┼─────┼─────┤

│ │ 나) 이전에 발생한 결함을 확인했는가? │ │ │

│ ├───────────────────────────┼─────┼─────┤

│ │ 다) 지반침하 육안조사를 실시했는가(연 1회)? │ │ │

│ ├───────────────────────────┼─────┼─────┤

│ │ 라) 공동(空洞)조사를 위한 지표투과레이더 탐 │ │ │

│ │사를 실시했는가(5년마다 1회)? │ │ │

│ ├───────────────────────────┼─────┼─────┤

│ │ 다) 기존에 공동이 확인된 경우 보수ㆍ보강조치 │ │ │

│ │를 했는가? │ │ │

│ ├───────────────────────────┼─────┼─────┤

│ │ 4) 지하시설물과 주변지반의 안전 확보 및 유지 │ │ │

│ │관리 대책에 따라 운영되고 있는가? │ │ │

│ ├───────────────────────────┼─────┼─────┤

│ │ 5) 지반침하 등 비상시 긴급조치 및 복구계획에 따 │ │ │

│ │라 운영되고 있는가? │ │ │

└─────────┴───────────────────────────┴─────┴─────┘

점검일시: 년 월 일

점검자: (소속) (직급) (성명) (서명 또는 인)

■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] <개정 2023. 10. 31.>

［ ］안전관리계획 점검대장

［ ］안전관리규정

┌────┬────┬────┬───────────┬─────────────┐

│점검일시│점검목적│점검내용│점검자 │비고 │

│ │ │ ├──┬──┬──┬──┤ │

│ │ │ │소속│직급│성명│서명│ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

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│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴────┴────┴──┴──┴──┴──┴─────────────┘

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제2호서식]

협의 내용 반영결과(조치결과ㆍ조치계획) 통보서

┌───┬────┬──────────┬────┬──┐

│구 분│협의내용│사업계획(승인) 내용 │협의내용│비고│

│ │ │ │반영서류│ │

├───┼────┼──────────┼────┼──┤

│ │ │ │ │ │

└───┴────┴──────────┴────┴──┘

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210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

비고(이 난은 서식에 포함하지 않습니다)

내용이 반영된 해당 서류의 페이지를 적고, 설계보고서등에 반영하지 못하였거나 반영할 사항이 아닌 내용인 경우에는 반영 여

부를 확인할 수 있는 서류명을 적으며, 그 서류의 사본을 첨부합니다.

■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제3호서식]

사업계획등의 경미한 변경사항 관리대장

┌────────────────────────────┐

│ 1. 사업개요 │

├────────┬───────────────────┤

│사업명 │사업자 │

├────────┼───────────────────┤

│사업승인기관 │사업승인일 │

├────────┼───────────────────┤

│협의기관 │협의일 │

├────────┼───────────────────┤

│사업착공(예정)일│사업준공(예정)일 │

├────────┴───────────────────┤

│사업규모 │

├────────────────────────────┤

│사업내용 │

├────────────────────────────┤

│ 2. 경미한 변경사항 │

├───┬─────┬──────────────────┤

│변경일│변경내용 │관리자 │

├───┼─────┼──────────────────┤

│ │ │ │

├───┼─────┼──────────────────┤

│ │ │ │

├───┼─────┼──────────────────┤

│ │ │ │

├───┼─────┼──────────────────┤

│ │ │ │

├───┼─────┼──────────────────┤

│ │ │ │

├───┼─────┼──────────────────┤

│ │ │ │

├───┼─────┼──────────────────┤

│ │ │ │

├───┼─────┼──────────────────┤

│ │ │ │

├───┼─────┼──────────────────┤

│ │ │ │

├───┼─────┼──────────────────┤

│ │ │ │

├───┼─────┼──────────────────┤

│ │ │ │

├───┼─────┼──────────────────┤

│ │ │ │

├───┼─────┼──────────────────┤

│ │ │ │

└───┴─────┴──────────────────┘

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2022. 1. 28.>

(총4쪽 중 제1쪽)

착공후지하안전조사 결과 통보서

(○○○○ 년도 공사/운영시 제○차연도 조사결과)

┌──────────────────────────────────────┐

│사업명(사업유형) │

├──────────────────────────────────────┤

│사업장소재지 │

├──────────┬───────────────────────────┤

│사업자(시공사) │명칭 │

│ ├───────────────────────────┤

│ │전화번호 │

│ ├───────────────────────────┤

│ │소재지 │

├──────────┴───────────────────────────┤

│협의기관 │

├──────────────────────────────────────┤

│승인기관 │

├────────────────┬─────────────────────┤

│평가 협의일(년/월/일) │문서번호 │

├────────────────┼─────────────────────┤

│재(변경)협의일(년/월/일) │문서번호 │

├────────────────┼─────────────────────┤

│사업계획 승인일(년/월/일) │문서번호 │

├──────────┬─────┴─────────────────────┤

│사업계획 변경승인일 │1차 │

│(년/월/일) ├───────────────────────────┤

│ │2차 │

│ ├───────────────────────────┤

│ │3차 │

├──────────┴───────────────────────────┤

│착공(예정)일(년/월/일) │

├──────────────────────────────────────┤

│준공(예정)일(년/월/일) │

├──────────────────────────────────────┤

│사업규모 │

├──────────────────────────────────────┤

│사업비(억원) │

├──────────────────────────────────────┤

│공정률(%) │

├──────────┬───────────────────────────┤

│착공후지하안전조사서│소재지 │

│작성자 ├───────────────────────────┤

│ │전화번호 │

├──────────┼────┬──────────────────────┤

│착공후지하안전 │전체 │ 년 월 ~ 년 월( 년)│

│조사기간 ├────┼──────────────────────┤

│ │이번 회 │ 년 월 ~ 년 월 │

└──────────┴────┴──────────────────────┘

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

(총4쪽 중 제2쪽)

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┌─────────┬─────────────────────────────────────┐

│시설별 규모 │ │

└─────────┴─────────────────────────────────────┘

※ 단지별 부지면적 및 시설물 설치내용을 구분하여 작성하되, 사업지구 위치도를 첨부합니다.

※ 지하안전평가 협의 시의 면적과 사업계획 승인 시의 면적이 다른 경우에는 구분하여 작성합니다.

┌─────────┬─────────────────────────────────────┐

│공정률 │ │

└─────────┴─────────────────────────────────────┘

※ 전체 공정률 및 세부 공정률(토목ㆍ건축 등)과 주요시설물별 설치현황 등을 구분하여 작성합니다.

┌─────────┬─────────────────────────────────────┐

│추진경위 │ │

└─────────┴─────────────────────────────────────┘

※ 현재까지 이루어진 지하안전평가 협의(변경협의) 또는 사업계획(변경)승인 등의 날짜 및 주요내용을 적습니다.

┌────────┬──────────────────┬──────────┬─────┬──┐

│구분 │지하안전평가서 │지하영향 │검토결과 │조치│

│ ├────────┬─────────┤조사결과 │(원인분석 │사항│

│ │지하현황 │지하영향예측 │ │포함) │ │

├─────┬──┼──┬──┬──┼────┬────┼──┬───┬───┤ │ │

│항목 │세부│조사│조사│조사│확보 │확보 │조사│조사 │조사 │ │ │

│ │항목│지점│일시│결과│방안 │방안 │지점│일시 │결과 │ │ │

│ │ │ │ │ │수립 전 │수립 후 │ │ │ │ │ │

├─────┼──┼──┼──┼──┼────┼────┼──┼───┼───┼─────┼──┤

│지하수조사│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──┼──┼──┼──┼────┼────┼──┼───┼───┼─────┼──┤

│지하 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│건전성조사│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼──┼──┼──┼──┼────┼────┼──┼───┼───┼─────┼──┤

│그 밖의 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│항목 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────┴──┴──┴──┴──┴────┴────┴──┴───┴───┴─────┴──┘

※ 지하안전평가서의 지하안전조사계획에 따른 조사결과를 항목별로 구분하여 작성(조사계획이 변경된 경우에는 그 내용과 사

유를 기록)하고, 조사 지점도를 첨부합니다.

(총4쪽 중 제3쪽)

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┌─────────┬──────────────────────────────────────────────────┐

│조치사항 │지하침하(함몰)피해발생 및 피해발생우려 내용 │

│ ├──────────────────────────────────────────────────┤

│ │지반침하(함몰)피해방지를 위한 조치내용 및 결과 │

│ ├──────────────────────────────────────────────────┤

│ │승인기관 및 협의기관 통보일 │

└─────────┴──────────────────────────────────────────────────┘

※ 착공후지하안전조사 결과에 따라 주변 지반침하(함몰) 피해를 방지하기 위해 필요한 조치를 한 경우 그 내용을 다음과 같이

적습니다.

┌─────────┬──────────────────────────────────────────────────┐

│평가결과 │ │

└─────────┴──────────────────────────────────────────────────┘

※ 지하안전평가서에서 제시된 지하수위, 지하 건정성 등의 지하현황과 지하안전조사결과를 착공연도부터 현재까지 비교ㆍ분석

하여 평가하고, 그 내용을 알기 쉽도록 비교ㆍ분석표 및 그래프 등으로 표시합니다.

※ 지하안전평가서의 예측치와 조사결과가 다를 경우에는 그 원인을 분석하고 추가적으로 마련한 저감방안을 적습니다.

┌─────────┬──────────────────────────────────────────────────┐

│협의내용 │ │

│관리 현황 │ │

└─────────┴──────────────────────────────────────────────────┘

※ 협의내용관리를 위한 조직 및 관리자별 업무내용, 평가항목별 지하안전방안에 대한 이행계획 등의 협의내용 관리현황을 적

습니다.

┌─────────┬────────┬─────────┬───────────────────────────────┐

│경미한 │사업계획 변경일 │사업계획 변경내용 │지하안전방안 마련 내용 │

│사업계획의 ├────────┼─────────┼───────────────────────────────┤

│변경내용 │ │ │ │

│(변경된 경우에만 │ │ │ │

│적습니다) │ │ │ │

└─────────┴────────┴─────────┴───────────────────────────────┘

※ 제7조에 따라 승인기관의 장의 검토를 받지 않고 사업자가 자체 변경한 경미한 사업계획 변경내용 및 변경에 따른 지하안전

방안 마련 내용을 적습니다.

┌─────────┬────────┬────┬───┬────┬───────────────────────────┐

│협의내용 │협의내용 │조사일시│공정률│이행내용│미이행사항 및 │

│이행 현황 │ │ │(%) │ │사후대책 │

│ ├────────┼────┼───┼────┼───────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└─────────┴────────┴────┴───┴────┴───────────────────────────┘

※ 지하안전평가서에 제시된 저감방안(협의의견 포함)이 적절하게 이행되고 있는지에 대한 자체 점검결과를 적되, 이행현황을

지하수위, 지하 건전성 등 각 항목별로 작성하고, 공정률은 토목ㆍ건축 등으로 구분하여 적습니다.

※ 이행사항에 대해서는 사후대책을 적고, 사업공정을 확인할 수 있는 사진을 첨부합니다.

(총4쪽 중 제4쪽)

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

┌────┬─────────┬─────┬──────┬──────────┐

│조사일시│승인 또는 협의기관│협의내용 │미이행사항 │비고 │

│ │ │미이행사항│조치내용 │ │

│ │ │ │(또는 계획) │ │

├────┼─────────┼─────┼──────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

└────┴─────────┴─────┴──────┴──────────┘

┌──────────────────────────────────────┐

│ │

└──────────────────────────────────────┘

※ 지하안전평가서의 지하현황예측과 착공후지하안전조사결과를 토대로 지하안전조사계획, 예측ㆍ분석기법(모델링 등) 등 착공

후지하안전조사의 문제점과 개선방안을 종합적으로 분석하여 적습니다.

┌──────────────────────────────────────┐

│업체 현황 │

├────┬─────────┬─────┬──────┬──────────┤

│업체명 │대표자 │등록번호 │소재지 │연락처 │

│ │ │ │ │(전화번호, 팩스번호)│

├────┼─────────┼─────┼──────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

└────┴─────────┴─────┴──────┴──────────┘

┌──────────────────────────────────────┐

│조사자 인적사항 │

├─────┬─────────┬─────┬──────┬─────────┤

│구분 │소속 │성명 │직책 │자격 및 면허 │

├─────┼─────────┼─────┼──────┼─────────┤

│총괄 │ │ │ │ │

├──┬──┼─────────┼─────┼──────┼─────────┤

│고급│토목│ │ │ │ │

│ ├──┼─────────┼─────┼──────┼─────────┤

│ │: │ │ │ │ │

├──┼──┼─────────┼─────┼──────┼─────────┤

│중급│토목│ │ │ │ │

│ ├──┼─────────┼─────┼──────┼─────────┤

│ │: │ │ │ │ │

├──┼──┼─────────┼─────┼──────┼─────────┤

│초급│토목│ │ │ │ │

│ ├──┼─────────┼─────┼──────┼─────────┤

│ │: │ │ │ │ │

└──┴──┴─────────┴─────┴──────┴─────────┘

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제4호의2서식] <신설 2022. 1. 28.>

지하개발 사업에 의한 지반침하 사고예방을 위한

긴급안전조치명령서

────────┬───────┬┬──────┬────────────────

명령받을 │성 명 ││생 년 월 일 │

사 람 ├───────┼┴──────┴────────────────

│주 소 │

│ │ (전화 : )

────────┼───────┼────────────────────────

지하개발사업 │명 칭 │

├───────┼────────────────────────

│위 치 │

────────┼───────┴────────────────────────

안 전 조 치 │

명령 사유 │

────────┼───────┬────────────────────────

안 전 조 치 │안전조치 사항 │

├───────┼────────────────────────

│안전조치 방법 │

├───────┼────────────────────────

│안전조치 기한 │

────────┴───────┴────────────────────────

「지하안전관리에 관한 특별법」 제22조의2제1항 및 같은 법 시행령 제22조의2에

따라 위와 같이 귀하가 개발ㆍ소유ㆍ점유ㆍ관리하고 있는 지역에 대한 안전조치를

명하오니 이행하시고, 첨부한 안전조치결과 통보서를 작성하여 제출하여 주시기 바

랍니다.

년 월 일

┏━━┓

국토교통부장관┃직인┃

승인기관의 장 ┃ ┃

┗━━┛

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제4호의3서식] <신설 2022. 1. 28.>

지하개발 사업에 의한 지반침하 사고예방을 위한

긴급안전조치결과 통보서

───────┬──────┬────────────────────────────

통보자 │성 명 │

├──────┼────────────────────────────

│생 년 월 일 │

├──────┼────────────────────────────

│주 소 │ (전화: )

───────┼──────┼────────────────────────────

지하개발사업│명 칭 │

├──────┤

│위 치 │

───────┼──────┴────────────────────────────

안전조치 │

결 과 │

───────┴───────────────────────────────────

「지하안전관리에 관한 법률」 제22조의2제2항 같은 법 시행규칙 제8조의2제2항

에 따라 위와 같이 안전조치결과를 통보합니다.

붙임: 안전조치결과를 증명할 수 있는 서류ㆍ사진 등

년 월 일

통 보 자: (서명 또는 인)

국토교통부장관

승인기관의 장 귀하

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2022. 1. 28.>

지하안전평가 전문기관 ［ ］신규등록 신청서

［ ］재발급

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.

─────────────┬────────────────┬───────────────────────────────────

접수번호 │접수일시 │처리기간 15일

─────────────┴────────────────┴───────────────────────────────────

───────┬──────────────────────────────────────────────────────────

신청인 │ 상호

├───────────────────────┬──────────────────────────────────

│ 대표자 │ 주민등록번호

├───────────────────────┼──────────────────────────────────

│ 사무소 소재지 │ 전화번호

───────┴───────────────────────┴──────────────────────────────────

「지하안전관리에 관한 특별법」 제25조제1항 및 제4항에 따라 지하안전평가 전문기관의 등록(［

］신규,［ ］재발급)을 신청합니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

시ㆍ도지사 귀하

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

───────┬─────────────────────────────────────────┬────────────────

신청인 │1. 대표자 및 임원의 명단. 이 경우 대표자 또는 임원이 외국인인 경우 법 제26조 각 호의 결격사유에 해당│수수료

(대표자) │하지 않음을 확인할 수 있는 다음 각 목의 구분에 따른 서류 │

제출서류 │ 가. 「외국공문서에 대한 인증의 요구를 폐지하는 협약」을 체결한 국가의 경우: 해당 국가의 정부 그 밖에 │없음

│권한 있는 기관이 발행한 서류 또는 공증인이 공증한 해당 외국인의 진술서로서 해당 국가의 아포스티유│

│(Apostille) 확인서 발급 권한이 있는 기관이 그 확인서를 발급한 서류 │

│ 나. 「외국공문서에 대한 인증의 요구를 폐지하는 협약」을 체결하지 않은 국가의 경우: 해당 국가의 정부 │

│그 밖에 권한 있는 기관이 발행한 서류 또는 공증인이 공증한 해당 외국인의 진술서로서 해당 국가에 │

│주재하는 우리나라 영사가 확인한 서류 │

│2. 자본금 확보를 증명할 수 있는 다음 각 목의 구분에 따른 서류 │

│ 가. 법인: 직전회계연도 또는 개시회계연도의 재무상태표와 공인회계사 또는 세무사가 확인한 준비금(법정│

│준비금 및 임의준비금을 말한다)이 적립되어 있음을 증명하는 서류 │

│ 나. 개인: 영업용자산액 명세서와 이를 증명하는 서류 │

│3. 별지 제6호서식의 기술인력 보유현황 및 해당 기술인력의 경력증명서 │

│4. 별지 제7호서식의 장비 보유현황 │

│ │

│ *등록증 재발급을 신청하는 경우에는 제1호부터 제4호까지에 해당하는 서류를 제출하지 않습니다.│

───────┼─────────────────────────────────────────┤

담당 공무원 │ 1. 외국인등록사실증명(대표자ㆍ임원이 국내에 체류하는 외국인인 경우만 해당합니다) │

확인사항 │ 2. 법인등기사항증명서(신청인이 법인인 경우만 해당합니다) │

───────┴─────────────────────────────────────────┴────────────────

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

행정정보 공동이용 동의서

──────────────────────────────────────────────────────────────────

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원

확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

외국인등록번호: 신청인(대표자) (서명 또는 인)

──────────────────────────────────────────────────────────────────

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

처리절차

──────────────────────────────────────────────────────────────────

┌─────────┐ ┌────┐ ┌────┐ ┌───────┐ ┌─────────────────────────┐

│신고서 작성 │?│접수 │?│서면심사│? │기안ㆍ결재 │?│등록결과 통보 │

└─────────┘ └────┘ └────┘ └───────┘ └─────────────────────────┘

신고인 처리기관 처리기관 처리기관

(시ㆍ도) (시ㆍ도) (시ㆍ도)

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제6호서식]

기술인력 보유현황

전문기관명(등록번호):

┌──┬────┬────┬────┬───┬───┬──┐

│성명│생년월일│기술종목│기술등급│입사 │퇴사 │비고│

│ │ │ │ │연월일│연월일│ │

├──┼────┼────┼────┼───┼───┼──┤

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

└──┴────┴────┴────┴───┴───┴──┘

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제7호서식]

장비 보유현황

전문기관명(등록번호):

┌──┬───┬────┬──────┬───────┬────┬──┐

│구분│장비명│규격 및 │검사유효기간│구입 및 폐기 │보관장소│비고│

│ │ │모델번호│ │연월일 │ │ │

├──┼───┼────┼──────┼───────┼────┼──┤

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │

└──┴───┴────┴──────┴───────┴────┴──┘

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제8호서식] <개정 2022. 1. 28.>

지하안전평가 전문기관 등록대장

┌──────┬─────────┬──────┬──────────────┐

│등록번호 │등록 제 호 │등록일 │ │

├──────┼─────────┼──────┼──────────────┤

│상호 │ │전화번호 │ │

├──────┼─────────┼──────┼──────────────┤

│대표자 │(한자) │생 년 월 일 │ │

├──────┼─────────┴──────┴──────────────┤

│사무소소재지│ │

├──────┼─────────┬──────┬──────────────┤

│관련면허업종│제 호 │겸업사항 │ │

├──────┴─────────┴──────┴──────────────┤

│자본금 │

├───────┬────────────────┬─────────────┤

│납입자본금 │변경연월일 │실질자본금 │

├───────┼────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │

├───────┴────────────────┴─────────────┤

│기재사항변경 │

├───────┬────────────────┬─────────────┤

│구분 │변경내용 │변경연월일 │

├───────┼────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │

│ │ │ │

└───────┴────────────────┴─────────────┘

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2022. 1. 28.>

┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓

┃ ┃

┃ ┃

┃ 등 록 번 호 제 호 ┃

┃ ┃

┃ ┃

┃지하안전평가 전문기관 등록증 ┃

┃ ┃

┃ ┃

┃1. 상호 ┃

┃2. 대표자 ┃

┃3. 사무소 소재지 ┃

┃4. 등록 분야 ┃

┃5. 등록일 ┃

┃ ┃

┃ ┃

┃ 「지하안전관리에 관한 특별법」 제25조에 따른 지하안전평가 전문기관 ┃

┃으로 등록합니다. ┃

┃ ┃

┃ ┃

┃ ┃

┃년 월 일 ┃

┃ ┃

┃ ┃

┃ ┃

┃ ┏━━┓ ┃

┃ 시ㆍ도지사┃직인┃ ┃

┃ ┗━━┛ ┃

┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]

■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2022. 1. 28.>

지하안전평가 전문기관 등록사항 변경신고서

※ 색상이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않습니다.

────────────┬────────────┬────────────────

접수번호 │접수일시 │처리기간 15일

────────────┴────────────┴────────────────

──────┬───────────────────────────────────

신고인 │ ① 상호

├─────────────────┬─────────────────

│ ② 대표자 │ 생년월일

├─────────────────┼─────────────────

│ ③ 사무소 소재지 │ 전화번호

──────┴─────────────────┴─────────────────

───────────┬──────────────────────────────

등록번호 및 등록일 │

───────────┴──────────────────────────────

──────┬──────┬──────┬─────────┬───────────

변경사항 │구분 │변경 연월일 │변경 전 │변경 후

├──────┼──────┼─────────┼───────────

│ │ │ │

├──────┼──────┼─────────┼───────────

│ │ │ │

├──────┼──────┼─────────┼───────────

│ │ │ │

──────┴──────┴──────┴─────────┴───────────

「지하안전관리에 관한 특별법」 제25조제3항에 따라 위와 같이 신고합니다.

년 월 일

신고인 (서명 또는 인)

시ㆍ도지사 귀하

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

──────┬───────────────────────────────────

첨부서류 │ 변경사항을 증명하는 서류 각 1부

──────┴───────────────────────────────────

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

작성방법

──────────────────────────────────────────

──────────────────────────────────────────

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

처리절차

──────────────────────────────────────────

┌──────┐ ┌────┐ ┌────┐ ┌───────┐ ┌───────┐

│신고서 작성 │?│접수 │?│서면심사│?│기안ㆍ결재 │?│등록결과 통보 │

└──────┘ └────┘ └────┘ └───────┘ └───────┘

신고인 처리기관 처리기관 처리기관

(시ㆍ도) (시ㆍ도) (시ㆍ도)

──────────────────────────────────────────

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2022. 1. 28.>

지하안전평가 전문기관 등록증 발급대장

┌──┬────┬─────┬──┬───┬───┬─────────────┐

│구분│등록번호│등록연월일│상호│대표자│사무소│등록증 발급 │

│ │ │ │ │ │소재지├──┬──────────┤

│ │ │ │ │ │ │날짜│수령인 │

│ │ │ │ │ │ │ │(서명 또는 인) │

├──┼────┼─────┼──┼───┼───┼──┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼────┼─────┼──┼───┼───┼──┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼────┼─────┼──┼───┼───┼──┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼────┼─────┼──┼───┼───┼──┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼────┼─────┼──┼───┼───┼──┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼────┼─────┼──┼───┼───┼──┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼────┼─────┼──┼───┼───┼──┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼────┼─────┼──┼───┼───┼──┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼────┼─────┼──┼───┼───┼──┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼────┼─────┼──┼───┼───┼──┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼────┼─────┼──┼───┼───┼──┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼────┼─────┼──┼───┼───┼──┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼────┼─────┼──┼───┼───┼──┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼────┼─────┼──┼───┼───┼──┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼────┼─────┼──┼───┼───┼──┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼────┼─────┼──┼───┼───┼──┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼────┼─────┼──┼───┼───┼──┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼────┼─────┼──┼───┼───┼──┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴────┴─────┴──┴───┴───┴──┴──────────┘

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2022. 1. 28.>

지하안전평가 전문기관 ［ ］휴업 신고서

［ ］재개업

［ ］폐업

※ 색상이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.

────────────┬───────────┬─────────────────────

접수번호 │접수일시 │처리기간 15일

────────────┴───────────┴─────────────────────

──────┬───────────────────────────────────────

신고인 │ 상호

├────────────────┬──────────────────────

│ 대표자 │ 생년월일

├────────────────┼──────────────────────

│ 사무소 소재지 │ 전화번호

──────┴────────────────┴──────────────────────

───────────┬──────────────────────────────────

등록번호 및 등록일 │

───────────┴──────────────────────────────────

──────┬───────────────────────────────────────

신고내용 │ 휴업예정기간

│ . . . ~ . . . ( 년 월)

├───────────────────────────────────────

│ 재개업일

│ . . .

├───────────────────────────────────────

│ 폐업일

│ . . .

├───────────────────────────────────────

│ 휴업ㆍ폐업 사유

──────┴───────────────────────────────────────

「지하안전관리에 관한 특별법」 제25조제5항에 따라 위와 같이 신고합니다.

년 월 일

신고인 (서명 또는 인)

시ㆍ도지사 귀하

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

──────┬───────────────────────────────────────

첨부서류 │ 1. 휴업ㆍ재개업 또는 폐업을 증명하는 서류 1부

│ 2. 지하안전평가 전문기관 등록증 원본(폐업의 경우에만 제출합니다)

──────┴───────────────────────────────────────

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

처리절차

──────────────────────────────────────────────

┌──────┐ ┌───┐ ┌────┐ ┌──────┐ ┌─────────────┐

│신고서 작성 │?│접수 │?│서면심사│?│기안ㆍ결재 │?│등록결과 통보 │

└──────┘ └───┘ └────┘ └──────┘ └─────────────┘

신고인 처리기관 처리기관 처리기관

(시ㆍ도) (시ㆍ도) (시ㆍ도)

──────────────────────────────────────────────

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2022. 1. 28.>

지하안전평가 전문기관 조사대장

┌────┬────┬────┬───────────┬───────────┐

│조사일시│조사목적│조사내용│조사자 │비고 │

│ │ │ ├──┬──┬──┬──┤ │

│ │ │ │소속│직급│성명│서명│ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼──┼──┼──┼──┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴────┴────┴──┴──┴──┴──┴───────────┘

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2022. 1. 28.>

(앞쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━┓

┃조사공무원증 ┃

┃┌───────┐ ┃

┃│사진 │ ┃

┃│(3.5㎝×4.5㎝)│ ┃

┃└───────┘ ┃

┃ 소속 ┃

┃ 직급 ┃

┃ 성명 ( 세) ┃

┃ 생년월일 ┃

┗━━━━━━━━━━━━━━━━┛

60mm×90mm[백상지(150g/㎡)]

(뒤쪽)

┏━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓

┃번 호 │ ┃

┠────┼───────────────────┨

┃유효기간│부터 ┃

┃ │까지 ┃

┠────┴───────────────────┨

┃ 위 사람은 「지하안전관리에 관한 ┃

┃특별법」 제30조제1항에 따라 지하안 ┃

┃전평가 전문기관의 업무현황이나 관 ┃

┃련서류 등을 조사할 수 있는 사람임 ┃

┃을 증명합니다. ┃

┃ ┃

┃년 월 일 ┃

┃ ┃

┃ ┃

┃ ┌──┐ ┃

┃ 국토교통부장관│직인│ ┃

┃ 시ㆍ도지사 │ │ ┃

┃ └──┘ ┃

┠────────────────────────┨

┃1. 이 증표를 소지한 사람이 지하안전평가 전문기 ┃

┃관의 업무현황 등에 대한 조사를 수행하고자 할 ┃

┃때에는 조사에 적극 협조하여야 합니다. ┃

┃2. 이 증은 다른 사람에게 대여하거나 양도할 수 없┃

┃습니다. ┃

┃3. 이 증을 습득한 경우에는 가까운 우체통에 넣어 ┃

┃주십시오. ┃

┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2023. 10. 31.>

지하안전평가등 대행실적보고서

┌─────┬───────────────────────────────┬──────────────┬──┐ 「지하안전관리에 관한 특별법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제14조제1항에 따라 지하안전평가 대행실적을 제출합니다.

│전문기관 │사업개요 │대행실적 │비고│

├──┬──┼─────┬───┬────┬───┬───────┬────┼──┬───┬────┬──┤ │

│상호│등록│대상사업 │사업명│지하개발│사업장│사업규모 │총사업비│평가│용역명│용역금액│용역│ │

│ │번호│종류 │ │사업자 │위치 ├────┬──┤(백만원)│구분│ │(백만원)│기간│ │

│ │ │ │ │ │ │최대 │용적│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │굴착깊이│ │ │ │ │ │ │ │

├──┼──┼─────┼───┼────┼───┼────┼──┼────┼──┼───┼────┼──┼──┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├─────┼───┼────┼───┼────┼──┼────┼──┼───┼────┼──┼──┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├─────┼───┼────┼───┼────┼──┼────┼──┼───┼────┼──┼──┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├─────┼───┼────┼───┼────┼──┼────┼──┼───┼────┼──┼──┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├─────┼───┼────┼───┼────┼──┼────┼──┼───┼────┼──┼──┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├─────┼───┼────┼───┼────┼──┼────┼──┼───┼────┼──┼──┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├─────┼───┼────┼───┼────┼──┼────┼──┼───┼────┼──┼──┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├─────┼───┼────┼───┼────┼──┼────┼──┼───┼────┼──┼──┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├─────┼───┼────┼───┼────┼──┼────┼──┼───┼────┼──┼──┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ├─────┼───┼────┼───┼────┼──┼────┼──┼───┼────┼──┼──┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴─────┴───┴────┴───┴────┴──┴────┴──┴───┴────┴──┴──┘

첨부 1. 지하안전평가서등 1부

년 월 일

보고자 (서명 또는 인)

수탁기관의 장 귀하

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297mm×210mm[백상지(80g/㎡)]

■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2023. 10. 31.>

지하안전평가 전문기관 실적확인 신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.

──────────────┬─────────────┬───────────────────────────

접수번호 │접수일시 │처리기간 즉시

──────────────┴─────────────┴───────────────────────────

──────┬─────────────────────────────────────────────────

신청인 │ 상호

├─────────────────────┬───────────────────────────

│ 대표자 │ 생년월일

├─────────────────────┼───────────────────────────

│ 소재지 │ 전화번호

├─────────────────────┼───────────────────────────

│ 등록번호 │ 등록일

──────┴─────────────────────┴───────────────────────────

──────┬───────┬─────────────┬────┬──────────────────────

실적확인 │대상사업 종류 │ │사업명 │

내용 ├───────┼─────────────┼────┼──────────────────────

│평가 구분 │ [ ] 지하안전평가 │용역명 │

│ │ [ ] 소규모 지하안전평가 │ │

│ │ [ ] 착공 후 지하안전조사 │ │

│ │ [ ] 지반침하위험도평가 │ │

├───────┼─────────────┼────┼──────────────────────

│용역금액 │ │용역기간│ . . . ? . . .

│(백만원) │ │ │

──────┴───────┴─────────────┴────┴──────────────────────

──────┬───────┬───┬─────────┬────┬──────────────────────

사용용도 │ │제출처│ │부수 │부

──────┴───────┴───┴─────────┴────┴──────────────────────

「지하안전관리에 관한 특별법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제14조제2항에 따라 지하안전평가 실적확인을 신청

합니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

수탁기관의 장 귀하

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2023. 10. 31.>

지하안전평가등 대행실적확인서

┌────────────┬────────────────────────────────────────────┐

│발급번호 │제 호 │

└────────────┴────────────────────────────────────────────┘

┌────────────┬─────────┬──────────────┬───────────────────┐

│상호 │ │대표자 │ │

├────────────┼─────────┼──────────────┼───────────────────┤

│소재지 │ │전화번호 │ │

├────────────┼─────────┼──────────────┼───────────────────┤

│등록번호 │ │등록일 │ │

└────────────┴─────────┴──────────────┴───────────────────┘

┌──┬──────────────────────────┬──────────┬────────────────┐

│구분│기본현황 │사업규모 │비고 │

│ ├─────────┬───┬─────┬──────┼───────┬──┤ │

│ │대상사업 │사업명│지하개발 │사업장 위치 │최대 │용적│ │

│ │종류 │ │사업자 │ │굴착깊이 │ │ │

├──┼─────────┼───┼─────┼──────┼───────┼──┼────────────────┤

│1 │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼─────────┼───┼─────┼──────┼───────┼──┼────────────────┤

│2 │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼─────────┼───┼─────┼──────┼───────┼──┼────────────────┤

│3 │ │ │ │ │ │ │ │

┝━━┷━━━━━━━━━┿━━━┷━━━━━┿━━━━━━┷━━━━━━━┿━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━┥

│평가 구분 │용역명 │용역금액(백만원) │용역기간 │

├────────────┼─────────┼──────────────┼───────────────────┤

│[ ] 지하안전평가 │ │ │ . . . ? . . . │

│[ ] 소규모 지하안전평가 │ │ │ │

│[ ] 착공 후 지하안전조사│ │ │ │

│[ ] 지반침하위험도평가 │ │ │ │

┝━━━━━━━━━━━━┿━━┯━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━┿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┥

│참여 기술자 명단 │성명│생년월일 │책임기술자(영 제15조제1항) │용역 참여기간 │

│ │ │ │해당 여부 │ │

│ ├──┼──────┼──────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │ │

│ ├──┼──────┼──────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │ │

│ ├──┼──────┼──────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└────────────┴──┴──────┴──────────────┴───────────────────┘

┌────────────┬─────────┬──────────────┬───────────────────┐

│사용용도 │ │제출처 │ │

├────────────┴─────────┴──────────────┴───────────────────┤

│이하 여백 │

│(필요 시 별지 작성 첨부) │

├─────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 「지하안전관리에 관한 특별법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제14조제3항에 따라 지하안전평가 대행실적을 위와 같이 │

│확인합니다. │

│ 년 월 일 │

│ ┏━━┓ │

│ 수탁기관의 장 ┃직인┃ │

│ ┗━━┛ │

├─────────────────────────────────────────────────────────┤

│우편번호 주소 전화 전송 │

│담당부서명 담당자 │

└─────────────────────────────────────────────────────────┘

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2022. 1. 28.>

지하안전평가 전문기관 행정처분 현황

┌────┬──┬───┬─────────┬────────────────┐

│등록번호│상호│대표자│행정처분 │비고 │

│ │ │ ├────┬────┤ │

│ │ │ │처분내용│처분사유│ │

├────┼──┼───┼────┼────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────┼──┼───┼────┼────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────┼──┼───┼────┼────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────┼──┼───┼────┼────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────┼──┼───┼────┼────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────┼──┼───┼────┼────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────┼──┼───┼────┼────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────┼──┼───┼────┼────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────┼──┼───┼────┼────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────┼──┼───┼────┼────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────┼──┼───┼────┼────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────┼──┼───┼────┼────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────┼──┼───┼────┼────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────┼──┼───┼────┼────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────┼──┼───┼────┼────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────┼──┼───┼────┼────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────┼──┼───┼────┼────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└────┴──┴───┴────┴────┴────────────────┘

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제19호서식]

행 정 기 관 명

수신

(경유)

제목 중점관리대상의 지정 통보

─────────────────────────────────────────────

「지하안전관리에 관한 특별법」 제35조제4항 및 같은 법 시행규칙 제18조제

1항에 따라 귀하께서 소유(관리ㆍ점유)하고 있는 시설(지역)에 대하여 아래 지정

사유와 같은 문제점이 발견되어 ○○시ㆍ도(시ㆍ군ㆍ구)의 중점관리대상시설(지역)

로 지정(변경)ㆍ관리하오니 조속히 보수ㆍ보강 또는 철거 등 적절한 안전조치를 마련

해 주시기 바랍니다.

-아 래-

○ 지하시설물 명칭:

○ 지하시설물 관리자:

○ 지정 일시:

○ 지정 사유(위험요인):

○ 위험요인이 해소될 때까지 매일 안전점검과 필요한 안전조치를 하시기 바랍니다.

○ 재난발생의 우려가 있는 경우에는 우선 대피하신 후 우리 기관에 신속히 알려 주시

기 바랍니다.

○ 재난발생 시 또는 재난발생이 우려될 때에는 시설의 사용제한 등의 행정조치를 할

수 있으니 협조해 주시기 바랍니다. 끝.

┏━━━━┓

시장ㆍ군수ㆍ구┃청장직인┃

┗━━━━┛

기안자 (직위/직급) 서명 검토자 (직위/직급)서명 결재권자 (직위/직급)서명

협조자

시행 처리과명-연도별일련번호(시행일) 접수 처리과명-연도별일련번호(접수일)

우 도로명주소 / 홈페이지 주소

전화번호( ) 팩스번호( ) / 공무원의 전자우편주소 / 공개구분

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제20호서식]

행 정 기 관 명

수신

(경유)

제목 중점관리대상시설(지역)의 해제 통보

─────────────────────────────────────────────────────────

「지하안전관리에 관한 특별법」 제35조제5항 및 같은 법 시행규칙 제18조제1

항에 따라 귀하께서 소유(관리ㆍ점유)하고 있는 아래의 시설(지역)이 중점관리대상시설

(지역)에서 해제되었음을 알려 드립니다.

-아 래-

○ 지하시설물 명칭:

○ 지하시설물 관리자:

○ 해제 일시:

○ 해제 사유:

○ 이후에도 지속적으로 안전점검을 하여 재난 예방에 적극적으로 협조해 주시

기 바랍니다. 끝.

┏━━━━┓

시장ㆍ군수ㆍ구┃청장직인┃

┗━━━━┛

기안자 (직위/직급) 서명 검토자 (직위/직급)서명 결재권자 (직위/직급)서명

협조자

시행 처리과명-연도별일련번호(시행일) 접수 처리과명-연도별일련번호(접수일)

우 도로명주소 / 홈페이지 주소

전화번호( ) 팩스번호( ) / 공무원의 전자우편주소 / 공개구분

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2022. 1. 28.>

지하시설물에 의한 지반침하 사고예방을 위한

긴급안전조치명령서

───────┬───────┬┬──────┬──────────────────

명령받을 │성 명 ││생 년 월 일 │

사 람 ├───────┼┴──────┴──────────────────

│주 소 │

│ │ (전화 : )

───────┼───────┼──────────────────────────

지하시설물 │명 칭 │

├───────┼──────────────────────────

│위 치 │

───────┼───────┴──────────────────────────

안 전 조 치 │

명령 사유 │

───────┼───────┬──────────────────────────

안 전 조 치 │안전조치 사항 │

├───────┼──────────────────────────

│안전조치 방법 │

├───────┼──────────────────────────

│안전조치 기한 │

───────┴───────┴──────────────────────────

「지하안전관리에 관한 특별법」 제38조제1항 및 같은 법 시행령 제30조에 따라 위

와 같이 귀하가 소유ㆍ점유ㆍ관리하고 있는 지역에 대한 안전조치를 명하오니 이행하

시고, 첨부한 안전조치결과 통보서를 작성하여 제출하여 주시기 바랍니다.

년 월 일

┏━━┓

국토교통부장관 ┃직인┃

시ㆍ도지사 ┃ ┃

시장ㆍ군수ㆍ구청장┃ ┃

┗━━┛

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2022. 1. 28.>

지하시설물에 의한 지반침하 사고예방을 위한

긴급안전조치결과 통보서

─────┬──────┬──────────────────────────────

통보자 │성 명 │

├──────┼──────────────────────────────

│생 년 월 일 │

├──────┼──────────────────────────────

│주 소 │ (전화: )

─────┼──────┼──────────────────────────────

지하 │명 칭 │

시설물 ├──────┤

│위 치 │

─────┼──────┴──────────────────────────────

안전조치│

결 과│

─────┴─────────────────────────────────────

「지하안전관리에 관한 법률」 제38조제2항 및 같은 법 시행규칙 제20조제2항에 따

라 위와 같이 안전조치결과를 통보합니다.

붙임: 안전조치결과를 증명할 수 있는 서류ㆍ사진 등

년 월 일

통 보 자: (서명 또는 인)

국토교통부장관

시ㆍ도지사

시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제23호서식]

정비계획 이행결과 통보서

─────┬──────┬──────────────────────────────

통보자 │성 명 │

├──────┼──────────────────────────────

│생 년 월 일 │

├──────┼──────────────────────────────

│주 소 │ (전화: )

─────┼──────┼──────────────────────────────

지하 │명 칭 │

시설물 ├──────┤

│위 치 │

─────┼──────┴──────────────────────────────

정비계획│

이행결과│

─────┴─────────────────────────────────────

「지하안전관리에 관한 법률」 제40조제4항 및 같은 법 시행규칙 제22조에 따라

위와 같이 정비계획 이행결과를 통보하오니 위 지하시설물과 관련한 중점관리대상

지정을 해제해 주시기 바랍니다.

붙임: 정비계획 이행결과를 증명할 수 있는 서류ㆍ사진 등

년 월 일

통 보 자: (서명 또는 인)

시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제24호서식]

응급조치명령서

──────┬───────┬──────┬──────┬─────────────

명령받을 │성 명 │ │생 년 월 일 │

사 람 ├───────┼──────┴──────┴─────────────

│주 소 │ (전화 : )

──────┼───────┼───────────────────────────

응급조치 │명 령 사 유 │

명령개요 ├───────┼───────────────────────────

│응급조치 내용 │

├───────┼───────────────────────────

│종 사 기 간 │

├───────┼───────────────────────────

│종 사 장 소 │

├───────┼───────────────────────────

│기 타 │

──────┴───────┴───────────────────────────

「지하안전관리에 관한 특별법」 제41조제1항 및 같은 법 시행령 제32조제1항에 따라 위와

같이 응급조치에 종사할 것을 명하오니 협조하여 주시기 바랍니다.

년 월 일

┏━━┓

시장ㆍ군수ㆍ구청장┃직인┃

┗━━┛

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

절 취 선

━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━ ━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

응급조치명령 수령증

번 호 :

성명 : 생년월일 :

주소 :

위 사람이 응급조치명령서를 받았음을 확인합니다.

수령인 성명 : (관계: 본인의 )(서명 또는 인)

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제25호서식]

응급조치확인서

─────┬─────┬┬──────┬────────────────────

인적사항│성 명 ││생 년 월 일 │

├─────┼┴──────┴────────────────────

│주 소 │ (전화 : )

─────┼─────┴────────────────────────────

종사기간│

─────┼──────────────────────────────────

종사장소│

─────┼──────────────────────────────────

종사내용│

─────┴──────────────────────────────────

위 사람은 「지하안전관리에 관한 특별법」 제41조제1항 및 같은 법 시행령 제

32조제1항에 따라 위와 같이 응급조치에 종사하였음을 확인합니다.

년 월 일

┏━━┓

시장ㆍ군수ㆍ구청장┃직인┃

┗━━┛

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

■ 지하안전관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제26호서식]

(앞쪽)

┏━━━━━━━━━━━━━━━━┓

┃토지출입증 ┃

┃┌───────┐ ┃

┃│사진 │ ┃

┃│(3.5㎝×4.5㎝)│ ┃

┃└───────┘ ┃

┃ 소속 ┃

┃ 직급 ┃

┃ 성명 ( 세) ┃

┃ 생년월일 ┃

┗━━━━━━━━━━━━━━━━┛

60mm×90mm[백상지(150g/㎡)]

(뒤쪽)

┏━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━┓

┃번 호 │ ┃

┠────┼────────────────┨

┃출입지역│ ┃

┠────┼────────────────┨

┃유효기간│부터 ┃

┃ │까지 ┃

┠────┴────────────────┨

┃ 위 사람은 「지하안전관리에 관한 특별법」┃

┃제41조제1항에 따라 다른 사람의 토지에 출입┃

┃하거나 토지ㆍ건축물ㆍ공작물, 그 밖의 소유 ┃

┃물을 일시 사용하거나 장애물을 변경ㆍ제거 ┃

┃하는 행위를 할 수 있음을 증명합니다. ┃

┃ ┃

┃년 월 일 ┃

┃ ┃

┃ ┏━━┓ ┃

┃ 시장ㆍ군수ㆍ구청장┃직인┃ ┃

┃ ┗━━┛ ┃

┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛