4절~6절 작업자 실수분석(Human Error Analysis) — 빈도점수와 실수 위험도 산정위험 중

어떤 조문인가

사고 조사에서 '작업자 부주의'로 끝내면 같은 사고가 반복된다. 작업자 실수분석은 어떤 업무가 얼마나 자주 반복되고, 실수하면 얼마나 큰 일이 나는지를 점수로 매겨 개선 대상을 고른다. 빈도점수(S3): 매일 2회 이상 = 6점, 매일 1회 이상 = 5점, 매주 1회 이상 = 4점, 매달 1회 이상 = 3점, 매년 1회 이상 = 2점, 매년 1회 이하 = 1점. 빈도지수는 이 점수를 식에 넣어 산출하며, 실수 가능성·결과 심각도와 조합해 개선 우선순위를 정한다. 자주 하는 일일수록 실수 기회가 많다는 사실을 숫자로 반영하는 것이 이 기법의 요점이다.

사업주 의무사항

• 업무별 수행빈도를 확인해 빈도점수(매일 2회 이상 6점 ~ 매년 1회 이하 1점)를 부여할 것
• 빈도지수와 실수 가능성·결과 심각도를 조합해 실수 위험도를 산정할 것
• 위험도가 높은 업무부터 절차 개선·표시 개선·자동화 등 대책을 수립할 것
• 사고·아차사고 조사에서 '부주의'로 끝내지 말고 실수를 유발한 조건을 분석할 것
• 분석 결과를 작업표준과 교육에 반영할 것

현장 점검 확인 항목

• 실수가 반복되는 업무가 목록화되어 있는가
• 업무별 수행빈도가 파악되어 있는가
• 실수 위험도 산정 결과가 개선 우선순위로 이어졌는가
• 아차사고 보고 제도가 운영되는가
• 개선 결과가 작업표준·교육에 반영되었는가

개선 방법

• 반복 업무의 수행빈도를 조사해 빈도점수를 매기고 실수 위험도를 산정한다
• 위험도가 높은 업무는 절차·표시·자동화로 실수를 유발하는 조건 자체를 제거한다
• 아차사고를 수집해 실수 유발 조건을 분석하고 작업표준에 반영한다

위반 시 처벌

권고 기준(KOSHA GUIDE) — 직접 처벌 없음. 다만 위험성평가를 실시하지 않으면 산업안전보건법 제36조 위반

법령 원문

https://www.kosha.or.kr/kosha/data/guidanceP.do

법령은 개정될 수 있습니다. 반드시 원문을 확인하십시오.